My RBA Billing

Form Pendaftaran

Lengkapi data berikut untuk proses pendaftaran layanan.

Silakan isi data diri dengan benar untuk diproses sebagai request pelanggan.

Semua kolom wajib diisi kecuali Kode Referal.

Nama Lengkap (Sesuai KTP)

Isi sesuai nama di KTP.

NIK (16 Digit)

Masukkan 16 digit NIK.

Alamat Lengkap Pemasangan

Tuliskan alamat lengkap sesuai domisili.

Nomor WhatsApp Aktif (Diawali 62)

Contoh: 6281234567890.

Alamat Email Aktif

Contoh: nama@email.com.

Kode Referal (Opsional)

Isi jika memiliki kode referal.

Titik Lokasi Pemasangan (Latitude & Longitude)

Tekan tombol untuk mengisi latitude dan longitude otomatis.

Upload Foto Selfie dengan KTP *

Pastikan wajah dan data KTP terlihat jelas dalam satu frame. Format: JPG, JPEG, PNG.